Dialectical Behaviour Therapy, Mindfulness e disturbo borderline di personalità

 

La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è una terapia cognitivo-comportamentale strutturata da Marsha Linehan per il disturbo borderline di personalità (BPD). A tutt’oggi è una delle terapie più efficaci per questo disturbo, di per sè molto complesso e di difficile trattamento.

Secondo Marsha Linehan (teoria biopsicosociale), il BPD si struttura per la compartecipazione di:

  • una tendenza biologica del soggetto verso una emotività intensa
  • un ambiente “invalidante” che spesso punisce, corregge o ignora un comportamento indipendente dalla sua effettiva validità.

Attraverso le interazioni con questo ambiente, il soggetto impara a non dare credito alla validità della propria risposta emotiva e spesso cerca segnali esterni per avere informazioni su come rispondere. Inoltre, il soggetto impara ad avere obiettivi e aspettative eccessive su di sé e gli altri.

Come conseguenza di questi apprendimenti nel corso del tempo, una persona con BPD tende a oscillare fra l’inibizione emotiva (interrompendo risposte emotive) e stili emotivi intensi.

Inibizione soppressione delle emozioni <—————————-> emotività intensa e drammatica

Perché la DBT è “dialettica”? La “dialettica” sta la tensione fra l’accettare/accettarsi esattamente per come si è (anche con limiti e difetti che ci fanno soffrire) in quel dato momento e la spinta verso il cambiamento e la creazione di un stile di vita migliore.

Accettazione <——————————————-> Cambiamento

Nella sua forma classica, il trattamento è costituito da 4 componenti:

1.  psicoterapia individuale settimanale,

2.  sessioni di skills training di gruppo settimanali,

3.  consultazione telefonica al bisogno,

4.  incontri settimanali di intervisione fra tutti i terapeuti DBT

Le sessioni di skills training funzionano in modo simile a un corso e servono per aumentare le abilità nell’ambito di 4 domini: mindfulness, efficacia interpersonale, regolazione emotiva e tolleranza all’angoscia.

Le abilità di mindfulness sono dette “nucleari” perché sono, per così dire, propedeutiche alle altre abilità: perciò vengono insegnate all’inizio del trattamento e richiamate anche nel corso dell’insegnamento degli altri moduli.

Le 7 abilità di mindfulness sono:

  1. la mente saggia,
  2. osservare,
  3. descrivere,
  4. partecipare,
  5. assumere un atteggiamento non giudicante,
  6. concentrarsi su una sola cosa alla volta,
  7. essere efficaci.

Mente Saggia: tutti hanno un innato accesso alla saggezza. Questo stato di saggezza, o “mente saggia”, rappresenta l’integrazione di due stati mentali: la “mente emotiva” e la “mente razionale“. La mente emotiva si riferisce allo stato in cui pensieri e comportamenti sono controllati dalle emozioni. Comunemente, i soggetti con BPD che cominciano il trattamento riferiscono di sentirsi continuamente nello stato di mente emotiva perché si sentono costantemente sotto il controllo delle loro emozioni. Al contrario, la mente razionale si riferisce allo stato in cui logica e ragione controllano i pensieri e i comportamenti. Mentre la mente emotiva è calda e impulsiva, la mente razionale è fredda e calcolatrice. La mente saggia è considerata una miscela della parte migliore di questi 2 stati mentali a cui si aggiunge una forma di conoscenza intuitiva. Le altre 6 abilità di mindfulness sono classificate in abilità di contenuto e abilità formali.

Le abilità di contenuto fanno riferimento all’oggetto dell’attività mentale quando si pratica la consapevolezza. Esse includono:

  • osservare,
  • descrivere,
  • partecipare.

Le abilità di contenuto possono essere praticate soltanto una alla volta; per esempio, non è possibile osservare e descrivere o descrivere e partecipare alo stesso tempo.

Le abilità formali includono:

  • assumere un atteggiamento non giudicante,
  • concentrarsi su una sola cosa alla volta,
  • essere efficaci.

Le abilità formali possono essere praticate singolarmente quando si stanno imparando ma quando l’abilità migliora, possono essere applicate simultaneamente soprattutto con le abilità di contenuto.

Osservare: è la diretta percezione dell’esperienza. Questo può risultare molto strano e difficile per la maggior parte delle persone. Significa percepire l’esperienza attraverso i nostri 5 sensi (udito, tatto, gusto, vista e olfatto) senza aggiungere categorie o etichette. Si porta l’attenzione sulla sensazione diretta e semplicemente notarla. (Es. Il “cip cip” lo percepiamo come un suono ma subito siamo portati ad aggiungere l’etichetta “cinguettare di un uccellino).  Poichè si passa quasi in automatico da un’etichetta/categoria ad un giudizio (mi piace/non mi paice) u (per esempio: “io odio gli uccelli; non posso fare questo stupido esercizio!”) è importante questo esercizio per interrompere la connessione fra categoriae giudizio. Stesso esercizio può essere fatto anche sulle esperienze interne (es osservare un’emozione). Si può provare ad osservare come si sente la rabbia, per esempio,  senza fare niente per cambiarla, osservandone le sensazioni fisiche e, col tempo, riconoscendo che l’emozione di per sé non è spaventosa.

Descrivere: è l’aggiungere un’etichetta descrittiva a ciò che si osserva.  Per esempio,si può notare il “pensare” come “Ho avuto il pensiero che l’uccellino stava facendo cip cip” oppure il “giudicare”, come “il giudizio questo esercizio è stupido mi è venuto alla mente”. Tendiamo a credere che i pensieri siano “fatti” (vedi cosa è scritto sulla mindfulness). Ma se molti pensieri che sono presi come fatti sono relativamente innocui (per es. “questo suono è fatto da un uccellino”) altri invece possono essere associati a conseguenze molto negative. Per esempio, spesso diciamo di “sapere” di non piacere a qualcuno in base ad un’espressione del volto o ad un commento che interpretiamo come malizioso. Riconoscere che il pensiero “non gli piaccio” è diverso dal fatto “non gli piaccio” è un passo importante per imparare un nuovo comportamento. Se pratichiamo il descrivere impariamo a sperimentare i pensieri come eventi mentali che arrivano e se ne vanno attraverso la mente. Come per l’osservare si può praticare il descrivere sia verso esperienze esterne (es. suoni, colori) che interne (es. pensieri, emozioni).

Partecipare si riferisce all’entrare pienamente e completamente dentro l’esperienza. Per esempio la si può praticare durante le attività sportive, il ballare o partecipare ad una conversazione che cattura l’attenzione. In ogni caso, praticare il partecipare in svariate attività quotidiane può essere molto difficile per i pazienti con BPD, che spesso provano fortissimo imbarazzo e quindi non vivono pienamente l’esperienza ma la vivono giudicandola e giudicandosi.

Per certi versi, la prima abilità formale, l’assumere un atteggiamento non giudicante, è l’abilità più radicale insegnata nella DBT. Si riferisce al lasciar andare tutti i giudizi, sia quelli buoni che quelli cattivi, su di sé e gli altri. Spesso i soggetti fanno resistenza verso questa abilità perché pensano che sospendere il giudizio significhi sospendere le preferenze o le approvazioni. Per esempio, i soggetti spesso pensano che essere giudicanti significhi che non possono odiare qualcosa di molto doloroso. E’ importante chiarire che essere non giudicante non significa sospendere forti reazioni emotive nè sospendere valori e preferenze nel mondo. Un soggetto può preferire di vivere in un mondo senza pregiudizi verso i disturbi mentali, può infatti odiare casi di pregiudizio quando ci sono e continuare ad essere non giudicante.

Il concentrarsi su una cosa sola alla volta significa semplicemente fare una cosa sola alla volta. E’ l’opposto del multi-tasking e del fare una cosa mentre se ne sta pensando un’altra. I soggetti sono stimolati a pensare che ogni cosa può essere fatta in piena consapevolezza. Un esempio pronto all’uso è il riportare la descrizione che Thich Nhat Hanh fa del lavare i piatti (1991). Così scrive: “Lavare i piatti è nello stesso tempo un mezzo e uno scopo, cioè noi non laviamo i piatti solo per avere piatti puliti, ma lo facciamo solo per farlo, per vivere pienamente ogni momento mentre li laviamo. Un’obiezione è che fare più cose contemporaneamente permette di essere più efficienti. Tuttavia il fare più cose contemporaneamente comporta tempi più lunghi per ogni singola azione. Conseguenze positive del praticare la consapevolezza del fare comprendono un aumento del controllo attentivo e una riduzione del rimuginio, che determinano spesso una riduzione dello stress emotivo.

Nell’abilità dell’essere efficaci viene chiesto al soggetto di smettere di preoccuparsi di fare ciò che è giusto al posto di ciò che è necessario. Il detto “Non tagliarti il naso per fare dispetto alla tua faccia” è perfetto. Praticare l’essere efficaci significa fare solo ciò che è necessario in quel momento per ottenere l’obiettivo desiderato, né più né meno. I pazienti con BPD spesso fanno fatica a praticare questa abilità perché si impegnano tanto nel dimostrare che hanno ragione e che le cose dovrebbero andare in un certo modo. Ai soggetti viene insegnato che sia che abbiano ragione sia che abbiano torto non è un problema ma piuttosto l’attenzione viene posta su ciò che vogliono. Nella DBT ci sono molte occasioni per permettere ai soggetti con BPD di praticare l’essere efficaci; le interazioni con i familiari, con gli amici e con i terapeuti sono tutti ottimi contesti in cui praticare. Essere efficaci quindi è sottolineato durante tutto il trattamento ed i terapeuti frequentemente chiedono ai pazienti: “qual è la cosa efficace da fare in questa situazione?” come un modo per guidare e strutturare le risposte comportamentali del paziente.

E’ importante notare che durante la DBT il terapeuta modula l’uso di tutte queste abilità. Il terapeuta DBT partecipa nella terapia consapevolmente, in modo non giudicante ed efficace. Il terapeuta fa pratica con il paziente e condivide con lui la propria pratica di consapevolezza. Idealmente, il terapeuta dimostra che la mindfulness non è facilmente acquisibile, ma con la pratica e la disciplina, l’uso di queste abilità comporterà un globale miglioramento della qualità della vita.

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