Disturbo Borderline di Personalità

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Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è un disturbo di personalità caratterizzato da un quadro sintomatologico complesso e variegato nel quale è possibile scorgere come comune denominatore delle diverse manifestazioni cliniche, una sostanziale difficoltà dei pazienti a regolare le emozioni, ovvero della capacità a gestire in modo funzionale esperienze emotive intense, negative e spiacevoli, che conduce ad una instabilità non solo delle emozioni stesse, ma anche dell’identità, dei comportamenti e delle relazioni con gli altri.

È così che tali pazienti spesso cambiano umore con molta facilità e possono addirittura provare emozioni contrastanti nello stesso momento. Lamentano il fatto di non sapere più “chi sono” o “cosa vogliono”, mostrando grande difficoltà nell’esprimere le proprie scelte, le proprie preferenze e assumendo un ruolo diverso a seconda del contesto e della situazione in cui si trovano.

Molto spesso la sofferenza sperimentata si traduce in comportamenti impulsivi (suicidio o gesti autolesivi, come tagliarsi, procurarsi delle bruciature) o in altre attività dannose per il soggetto (ad esempio abbuffate, abuso di sostanze, guida spericolata) intesi come tentativi estremi e disfunzionali di gestire il malessere.

I rapporti con gli altri sono estremamente problematici, spesso falliscono o, comunque, risultano emotivamente problematici e distruttivi.

Manifestazioni Cliniche

Si manifesta attraverso una compromissione dell’immagine di sé e del modo in cui vengono vissute le relazioni con le persone significative, oltre ad una intensa reattività dell’umore.

Più concretamente è possibile rilevare una serie di vissuti nei quali il soggetto si percepisce in modo severo, critico, sentendosi spesso “indegno”, ovvero emergono valutazioni del tipo: “Sono sbagliato” “Sono cattivo” “Non valgo nulla” “Sono irrimediabilmente rotto, ho qualcosa che non va”; queste autovalutazione negative oltre ad essere di per sé dolorose e invalidanti portano coloro che soffrono di questo disturbo a sovrastimare la possibilità di essere abbandonati dagli altri non appena si accorgeranno “davvero” di questa indegnità. Di fronte a tale pericolo, il paziente conosce una profonda attivazione angosciosa nella quale compie sforzi immani per cercare di garantirsi la vicinanza e l’amore dell’altro, adottando strategie autoinvalidanti ovvero emerge la tendenza a ripudiare il proprio punto di vista per accettare totalmente quello altrui, conformarsi ad esso e ignorare il proprio punto di vista, i propri bisogni e desideri. E’ abbastanza intuitivo come questa modalità, sulla lunga distanza, generi in questi pazienti un senso di costrizione e rabbia, che può essere agita impulsivamente, sia nei riguardi l’altro, con litigi violenti, sia verso se stessi, con il ricorso, ad esempio, a condotte autolesive. In risposta alla percezione dell’abbandono possono comparire anche sintomi depressivi.

Oltre ad una visione di sé legata al senso di indegnità. È spesso frequente in questa popolazione clinica un’altra percezione di sé, legata al senso di vulnerabilità e fragilità, inteso come avere costantemente la sensazione di essere facilmente feribili, esposti alle minacce di un mondo pericoloso e difficile, incapaci di chiedere aiuto e non meritevoli  di riceverlo. Quando questa rappresentazione di sé si fa più intensa, le emozioni derivanti sono ascrivibili all’area dell’ansia e della paura, con vissuti connessi di solitudine.

Uno stato che spesso accomuna entrambe queste visioni di sè è un sentimento cronico di vuoto che consiste nell’assenza temporanea di scopi da perseguire e al quale il paziente può reagire ricorrendo a comportamenti disfunzionali, come gesti autolesivi o, addirittura, suicidari nel tentativo di riattivarsi da stati in cui ha la sensazione di “non sentirsi” “non esistere”.

Se queste sono le rappresentazioni di sé, l’altro è visto in modo altrettanto contradditorio e instabile. Spesso si assiste a rapidi cambiamenti nella valutazione dell’altro, passando da una idealizzazione acritica ad una feroce svalutazione. Può succedere quindi che in alcuni momenti l’altro (genitore, amico, partner, collega) venga percepito in modo assolutamente positivo (ad esempio: “buono”, “affidabile”, “disponibile”), mentre in altri venga rappresentato nel modo opposto, con grande difficoltà da parte del paziente a considerare le due immagini contrastanti come parti della stessa persona che, semplicemente, a volte “è buona”, a volte “è cattiva”. Ne conseguono cambiamenti improvvisi d’umore e violente manifestazioni di aggressività, che in una prima fase risultano incomprensibili e imprevedibili, generando nell’altro stati di paura, allarme, attivazione e senso di minaccia ma che a lungo andare si trasformano in rabbia e logorano la relazione, portando spesso alla realizzazione del tanto temuto abbandono, che una volta avvenuto conferma  la convinzione del paziente di essere indegno e non meritevole di amore.

Etiopatogenesi

 

La complessità di questa organizzazione di personalità rende impossibile dare indicazioni deterministiche e univoche su come questa nasca e si sviluppi, tanto che molti sono stati i modelli proposti in letteratura che hanno indagato le origini del DBP. E’ sicuramente possibile affermare che attualmente il modello etiopatogenetico più accreditato si basa sulla teoria biosociale della personalità, secondo cui il nucleo psicopatologico del disturbo consisterebbe nella presenza di fattori genetico-temperamentali che sono alla base della vulnerabilità emotiva del soggetto, intesa come la fusione di tre paramentri:

  • La sensibilità a reagire in modo rapido a stimoli emotivi anche minimi
  • La maggiore intensità emotiva dei vissuti personali che genera reazioni estreme
  • La tenacia delle emozioni, ovvero un lento ritorno al tono emotivo di base una volta che si è verificata un’ intensa attivazione emotiva

La vulnerabilità emotiva , in questi pazienti, si scontra con un deficit nelle strategie di regolazione emotiva, ovvero la carenza nel riconoscimento delle emozioni di base (spesso viene riconosciuta solo la rabbia o la tristezza) e la difficoltà a riportarle entro range di intensità gestibili. Questa incapacità nella regolazione dei vissuti emotivi, sarebbe a sua volta generata dalla crescita in un ambiente definito “invalidante”, in cui   l’espressione degli stati interni (emozioni, pensieri, sensazioni fisiche) del soggetto non solo non viene riconosciuta, ma spesso banalizzata o, addirittura, punita. È un ambiente che non tollera le manifestazioni di sofferenza, considerate un ostacolo alla risoluzione di problemi, o una debolezza del sogggetto che le esperisce e si attiva solo davanti a manifestazioni emotive eclatanti o eccezionalmente gravi.  Tale contesto esercita diversi effetti patogeni sul soggetto che, innanzitutto, ha difficoltà a riconoscere, esprimere e modulare  i propri stati interni; inoltre emerge la difficoltà a tollerare lo stress e a non fare affidamento sulle proprie emozioni come guida per capire bisogni e desideri, finendo per aver bisogno di un appoggio esterno per avere indicazioni sicure su cosa pensare o sentire e su come agire.

Criteri Diagnostici DSM V

Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

  1. Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono
  2. Un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzato dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione
  3. Alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili
  4. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (quali spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate)
  5. Ricorrenti comportamenti,  minacce o gesti suicidari o comportamento automutilante
  6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore e, soltanto più raramente più di pochi giorni
  7. Sentimenti cronici di vuoto
  8. Rabbia inappropriata, intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira, rabbia costante o ricorrenti scontri fisici
  9. Ideazione paranoide transitoria, associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi

La Diffusione

 

Il DBP è il disturbo di personalità che più comunemente giunge all’osservazione clinica. Le percentuali di prevalenza si collocano tra lo 0.2% e l’1.8% nella popolazione generale, ma aumentano se si campionano i pazienti all’interno del sistema di salute mentale, variando dal 8% all’11% nei pazienti ambulatoriali e dal 14% al 20% in quelli ospedalizzati.

L’incidenza è stimata tra il 2% e il 5%.

Il DBP si osserva maggiormente tra i giovani, interessando soprattutto il sesso femminile, e circa il 10% dei pazienti muore per suicidio.

Il Trattamento

Esistono diversi tipi di orientamenti psicoterapeutici per il trattamento di questo disturbo, i principali sono da considerarsi i seguenti:

La terapia cognitivo-comportamentale (CTPD) di Beck e Freeman è un trattamento cognitivo-comportamentale che si focalizza sul riconoscimento e sulla messa in discussione delle credenze disfunzionali su di Sé, sugli altri e sul mondo. Queste credenze sarebbero generate da distorsioni della realtà (distorsioni cognitive) e costituirebbero gli schemi cognitivi (strutture cognitive di base che permettono di organizzare l’esperienza ed il comportamento). Nel trattamento del disturbo borderline di personalità, il paziente viene aiutato ad individuare e modificare, in particolare, una distorsione cognitiva (pensiero dicotomico) in base alla quale classifica le esperienze solo in due categorie che si escludono a vicenda (es. buono/cattivo). La tendenza al pensiero dicotomico è concepita come il trigger primario delle condotte impulsive e delle reazioni emotive parossistiche. L’obiettivo della terapia è individuare e modificare pensieri e credenze disfunzionali, lavorando alla costruzione di stili di pensiero meno rigidi e maggiormente adattivi.

La Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT) si basa sull’assunto per cui nel paziente borderline sussiste una difficoltà a gestire le emozioni intense (con tendenza alla disregolazione emotiva). Lo scopo complessivo di tale approccio è aiutare il paziente a modificare i comportamenti disfunzionali (dannosi per sé e per gli altri) apprendendo modalità di risposta maggiormente efficaci e funzionali. Nello specifico, alcuni dei bersagli comportamentali che la DBT si prefigge di raggiungere consistono nel:

  • ridurre i comportamenti suicidari
  • ridurre i comportamenti che interferiscono con la terapia (ad esempio, non presentarsi alle sedute, non eseguire i compiti assegnati)
  • ridurre i comportamenti che interferiscono con la qualità della vita (ad esempio, abuso di sostanze, comportamenti sessuali non protetti)
  • incrementare il rispetto di sé

Le strategie utilizzate per realizzare tali obiettivi sono varie, ma il nucleo dell’intervento è senza dubbio la tensione dialettica tra interventi mirati alla validazione accanto ad altri che promuovono il cambiamento dei comportamenti. Quando si utilizza il termine validazione si fa riferimento alla esplicita comunicazione al paziente che l’esperienza emotiva, cognitiva o comportamentale che sta vivendo, qualunque essa sia, ha validità, quindi è comprensibile e accettabile nel contesto in cui si compie, alla luce di della sua storia, del contesto di apprendimento e con i mezzi che attualmente possiede per gestire le situazioni problematiche.

La DBT utilizza diversi presidi terapeutici, attraverso un setting multiplo in cui viene effettuata una psicoterapia individuale, oltre a sessioni di gruppo all’interno delle quali vengono proproste abilità (regolazione emotiva, stress tolerance, mindfulness, efficacia interpersonale) volte a favorire una gestione più efficace di situazioni problematiche e di stati di sofferenza.

La Terapia Centrata sul Transfert (TFP) di Clarkin, Yeomans e Kernberg è una terapia di stampo psicoanalitico. Il suo obiettivo principale è quello di aiutare il paziente a riconoscere, a partire dalla relazione col terapeuta, le rappresentazioni di Sé e dell’altro non integrate (es. dire della stessa persona, a distanza di pochi minuti: “E’ la persona più buona della Terra!” e “E’proprio un infame!”) e a integrarle (es. “E’ una persona disponibile, anche se stavolta mi ha risposto male”). Il contratto tra terapeuta e paziente impegna quest’ultimo a ricorrere anche ad ulteriori risorse terapeutiche (es. terapia farmacologica, periodi di ricovero) nel caso in cui manifestasse comportamenti che minacciano la sua salute e il prosieguo della terapia.

Il Trattamento basato sulla Mentalizzazione di Bateman e Fonagy, di derivazione psicodinamica. Secondo gli autori, la difficoltà principale di chi soffre di disturbo bordeline è quella di mentalizzazione, che consiste nella capacità di rappresentarsi gli stati mentali propri e altrui, di spiegarsi il comportamento e di prevederlo. Questa terapia, dunque, è volta all’incremento della capacità di mentalizzazione dei pazienti. Il trattamento consiste in tre sessioni settimanali di un’ora ciascuna nelle queli viene effettuata sia la terapia individuale, che quella di gruppo analitica unita ad una sessione singola settimanale di terapia espressiva e psicodramma. A questi incontri vanno aggiunti quelli per il controllo della terapia farmacologia e quelli mensili con il responsabile del caso.

Dott.ssa Caterina Franci
caterinafranci@gmail.com

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